PROFIL PATIENT
| INFORMATIONS PERSONNELLES: | |
| Madame Mademoiselle | |
| Nom : | |
| Prénom : | |
| E-mail * | |
| Adresse : | |
| N° tél : | |
MOTIVATION PATIENT
| Perdre du poids | |
| Perdre de la cellulite | |
HISTORIQUE FEMININ
| Traitements hormonaux : | |
| Moyen de contraception : | |
| Grossesse : | |
HISTORIQUE DU PATIENT
| Antécédents beauté : | |
| Habitudes alimentaires : | |
| Médicaments habituels : | |
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
| Avez-vous déjà essayé une méthode pour perdre du poids ? oui non |
| Si échec, pourquoi? |
| *Champs obligatoires |
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CORAIL BEAUTE - ROUEN - 06 27 37 95 59 - info@corailbeaute.com -