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PROFIL PATIENT

INFORMATIONS PERSONNELLES:
                          Madame               Mademoiselle 
Nom :
 
Prénom :
 
E-mail *
 
Adresse :
 
N° tél :
 

MOTIVATION PATIENT

Perdre du poids
      
Perdre de la cellulite
 

HISTORIQUE FEMININ

Traitements hormonaux :
 
Moyen de contraception :
 
Grossesse :
 

HISTORIQUE DU PATIENT

Antécédents beauté :
 
Habitudes alimentaires :
 
Médicaments habituels :
 

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Avez-vous déjà essayé une méthode pour perdre du poids ?
oui
non
Si échec, pourquoi?
*Champs obligatoires

CORAIL BEAUTE - ROUEN - 06 27 37 95 59 - info@corailbeaute.com -

 
Vous êtes décidée à perdre du poids ?
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